DATOS A LLENAR POR EL ASPIRANTE AL INSTITUTO TECNOLÓGICO DE ROQUE
Carrera
Nombre completo
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres(s)
Sexo
Fecha de Nacimiento
Edad (Años cumplidos al llenar la encuesta)  
Lugar de Nacimiento
CURP                                         Dígito verificador  

Domicilio particular
Calle
Número exterior
Numero interior
Entidad federativa
Delegación/Municipio
Colonia/Localidad
Ciudad
Código postal  
Teléfono Particular (lada-teléfono)
Datos de localización
Teléfono localización (lada-teléfono)
Correo electrónico

Datos de escuela donde cursó o cursa el último año de bachillerato o preparatoria
Estado
Delegación/Municipio
Institución
Nombre
Colonia
Calle
Número exterior
Escuela de procedencia
Tipo de Bachillerato o preparatoria donde concluyó sus estudios       
Modalidad en la que cursó la mayor parte de sus estudios 
¿Que promedio tiene actualmente en el bachillerato? (aunque sea aproximado)  
¿Cuantos exámenes extraordinarios presentó en el bachillerató?  
¿Recibió apoyo económico adicional o beca para realizar su bachillerato?  
¿Con quien vive actualmente? 
¿Cuantas personas viven en su casa, incluido usted?   
¿Actualmente desarrolla usted algun trabajo por el cual recibe un sueldo?
Considerando el ingreso de todas las personas que viven en su casa, ¿cuál es el ingreso familiar mensual?
Indique el último nivel de estudios que concluyó su madre, aunque haya fallecido 
Indique el último nivel de estudios que concluyó su padre, aunque haya fallecido   
¿Cual fué la situación laboral de su madre el mes pasado?   
¿Cual fué la situación laboral de su padre el mes pasado?   
Como te enteraste de la oferta educativa ofrecida por el Instituto Tecnológico de Roque   
Marque los servicios y bienes con los que cuenta en su casa
 
 		  
 

Visitó museos o exposiciones                                                                  
Asistió al cine
Asistió a eventos deportivos
Colaboró en la organización de eventos de la escuela                   
Asistió a los eventos de su escuela fuera del horario de clases   
¿Cuántos libros hay en tu casa?         (sin considerar revistas)  
¿Cual es tu nivel de dominio del idioma inglés en los siguientes aspectos?
Hablar
Escribir
Leer
Escuchar
En el último semestre, ¿Con que frecuencia llevaste a cabo las siguientes actividades de estudio?
Estudiar principalmente con sus apuntes de clase                                                                            
Estudiar principalmente con el libro de la asignatura                                                                      
Estudiar principalmente con los apuntes de sus compañeros                                                          
Utilizar enciclopedias, diccionarios, etc.                                                                                            
Utilizar computadora y/o Internet para estudiar, hacer una tarea o resolver un examen              
Indica en promedio, cuantas horas a la semana:
Estudiar o hacer tareas fuera del horario escolar                                                                              
Se dedica a leer sobre lo que le gusta o interesa          
Indique cuantos libros completos ha leído en los últimos 12 meses, sin tomar en cuenta los libros de texto     
Prospectiva académica.
¿Que nivel de estudios le gustaría alcanzar?                          
¿Usted presentó el EXANI-I para ingresar al bachillerato? 
¿Cuantas vaces ha presentado este examen (EXANI-II)?